Prečo potravinové intolerancie nie sú alergie a prečo bežné testy nič nezistia

Nafukovanie po jedle, ťažoba, hmla v hlave alebo únava, ktorá prichádza vždy po obede. Mnohí pacienti v tomto bode urobia to, čo sa javí ako logický krok. Objednajú sa na test „potravinových alergií“ z krvi. Dostanú výsledok, farebnú tabuľku plnú rôznych potravín, o niektorých nikdy nepočuli. Niektoré jedia bežne. Na prvý pohľad zvláštne, lebo si nevšimli, že im spôsobujú ťakožsti.

Nasleduje prísna eliminácia. Niekedy sa na pár týždňov naozaj uľaví. Potom sa ťažkosti vrátia, hoci pacient dodržiava všetko. A zoznam zakázaných potravín sa medzitým rozrástol natoľko, že jedenie prestalo byť príjemné. Nastáva chudnutie, ťažkosti sa zvýrazňujú, vkráda sa depresia z prísneho obmedzovania. A špirála zhoršujúcich ťažkostí sa roztáča.

Problém nie je v pacientovej disciplíne. Problém je v tom, že slovo „alergia“ sa v bežnej reči používa pre dve úplne odlišné veci a že test, ktorý pacient/ka podstúpil v podstate nič nehovorí o tom, ktoré potraviny telo horšie znáša.

Alergia a intolerancia: dva odlišné mechanizmy

Rozdiel medzi nimi nie je len o slovách. Ide o dva rôzne deje v tele, ktoré sa líšia takmer vo všetkom podstatnom. To má zásadné dôsledky pre diagnostiku i liečbu.

Potravinová alergia je reakcia imunitného systému sprostredkovaná protilátkami triedy IgE. Tie sa naviažu na povrch mastocytov, teda buniek, ktoré obsahujú zásobu histamínu a ďalších látok. Keď sa objaví daná potravina, mastocyty svoj obsah naraz uvoľnia. Odtiaľ pochádza rýchlosť aj dramatickosť reakcie.

Potravinová intolerancia nie je imunitná reakcia tohto typu. Ide skôr o problém so spracovaním určitej látky. Buď chýba enzým, ktorý ju má štiepiť, alebo je jej v strave viac, než telo stíha spracovať. Nič sa „nespúšťa“, len sa niečo nestíha.

Praktické rozdiely vyplývajú priamo z toho:

Čas – alergia nastupuje v sekundách až minútach, intolerancia po hodinách, niekedy až na druhý deň

Dávka – pri alergii stačí minimálne množstvo potraviny, pri intolerancii záleží na množstve a menšiu porciu pacient/ka často znesie bez problémov

Závažnosť – alergia môže vyústiť do prudkej reakcie-anafylaxie (dusenie, opuch hrdla alebo celého tela, nízky tlak, búšenie srdca, kolaps), teda stavu ohrozujúceho život, intolerancia nie je nebezpečná ale v konečnom dôsledku výrazne zhoršuje kvalitu života

Prejavy – pri alergii dominuje žihľavka, opuch (lokálny alebo celého tela), svrbenie či dýchacie ťažkosti, pri intolerancii skôr nafukovanie, kŕče, hnačka a celková nevýkonnosť

Stálosť – alergia reaguje spoľahlivo vždy rovnako, intolerancia kolíše podľa stavu čreva, stresu aj toho, s čím bola potravina zjedená (či zapíjaná- alkohol)

Diagnostika – alergiu vieme spoľahlivo otestovať, pri intolerancii je overených nástrojov podstatne menej

A práve posledný bod je zdroj väčšiny nedorozumení. Práve preto, že spoľahlivá diagnostika intolerancií je ťažká, vznikol priestor pre testy, ktoré ju sľubujú, ale tento sľub nie sú schopné dodržať.

Čo sa do týchto dvoch kategórií nezmestí

Realita je o niečo pestrejšia než delenie na alergiu a intoleranciu.

Celiakia nie je ani jedno z toho. Ide o autoimunitné ochorenie, pri ktorom lepok spúšťa poškodenie sliznice tenkého čreva. Vyžaduje doživotnú a dôslednú bezlepkovú diétu, takže zamieňať ju s intoleranciou má vážne dôsledky.

Neceliakálna senzitivita na glutén je stav, kde pacient reaguje na pšenicu, no celiakiu ani alergiu na pšenicu nemá. Časť týchto reakcií zrejme nespôsobuje samotný lepok, ale fruktány, ktoré pšenica tiež obsahuje.

Reakcie na FODMAP sacharidy nie sú v pravom zmysle intoleranciou konkrétnej potraviny. Ide o skupinu fermentovateľných sacharidov, ktoré sa v hrubom čreve rozkladajú za tvorby plynov. Pri zvýšenej citlivosti čreva, typickej pre syndróm dráždivého čreva, pacient vníma aj bežné množstvo plynu ako nepríjemné.

Rovnaký príznak teda môže mať niekoľko veľmi odlišných príčin. A to je dôvod, prečo jeden test na všetko principiálne nemôže fungovať.

Test, ktorý mnohí poznajú

Testy ponúkané ako vyšetrenie „potravinových alergií“ alebo „potravinových intolerancií“ z krvi merajú vo väčšine prípadov protilátky triedy IgG, prípadne ich podtriedu IgG4.

Protilátky IgG proti potravinám nie sú znakom choroby. Sú znakom toho, že pacient danú potravinu jedol. Ide o normálnu, fyziologickú odpoveď zdravého imunitného systému na opakovaný kontakt s danou potravinou.

Preto vysoké hodnoty obvykle vyjdú práve pri potravinách, ktoré pacient konzumuje najčastejšie. A preto sa toľko pacientov/tiek po obdržaní výsledkov diví. To nie je náhoda a hlavne nie je to ani diagnóza. Test v podstate zobrazuje jedálniček za posledné obdobie.

Ešte jedna vec býva mätúca: samotné IgE z krvi je legitímna a rutinne používaná metóda. Nespoľahlivým teda nie je „krvný test“ ako taký, ale konkrétne panely IgG a IgG4 predávané ako diagnostika intolerancií. IgE testy, ktoré Vám urobí alergológ (napríklad kožné prick testy) po podozrení na alergiu sút eda úplne legitímne a majú svoj význam.

Čo je však poľutovania hodné, odborné spoločnosti ako napríklad Európska akadémia alergológie a klinickej imunológie (EAACI) už pred viac ako 17 rokmi vydali stanovisko, že testovanie IgG4 proti potravinám sa neodporúča ako diagnostický nástroj, pretože zistené protilátky odrážajú vystavenie organizmu potravine, nie ochorenie, teda patologickú reakciu naň.

Sacharidové intolerancie: tu diagnostika existuje

Rozmuná skepsa voči komerčným panelom neznamená, že sa nedá otestovať nič. Pri intoleranciách jednotlivých cukrov máme pomerne konkrétne nástroje, hoci ich výpovednosť nie je rovnaká.

Laktóza má najlepšiu pozíciu. Dychový vodíkový test po podaní laktózy je overená a dlho používaná metóda s dobrou citlivosťou aj špecificitou. Princíp je jednoduchý: ak sa laktóza v tenkom čreve nerozštiepi, doputuje do hrubého čreva, kde ju baktérie rozložia za tvorby vodíka, ktorý pacient vydýchne.

Fruktóza sa testuje rovnakým princípom, no tu treba byť opatrnejší. Pri väčších dávkach fruktózy má obmedzenú schopnosť vstrebávania prakticky každý človek, takže pozitívny výsledok nemusí znamenať ochorenie. Odborné prehľady preto uvádzajú, že pri týchto cukroch dychový test často neprináša výhodu oproti priamej úprave stravy. Praktickejšie býva množstvo fruktózy či sorbitolu na čas znížiť a sledovať odpoveď.

Dôležitá poznámka ku všetkým dychovým testom: ich výsledok skresľuje bakteriálne prerastanie tenkého čreva (SIBO). Pri ňom baktérie fermentujú cukor skôr, než sa stihne vstrebať, a test vyjde pozitívne aj u pacienta, ktorý daný cukor spracúva normálne.

Najpresnejšou metódou ako zistiť deficit enzýmov štiepiacich sacharidy je endoskopické vyšetrenie (gastroenterológom/ičkou) s odberom vzoriek z dvanástnika za účelom zistenia ich aktivity.

Celiakiu je potrebné vylúčiť samostatne, a to vyšetrením protilátok v krvi s následnou biopsiou tenkého čreva. Podmienkou je, že pacient v čase vyšetrenia lepok skutočne konzumuje, inak môžu byť oba nálezy falošne negatívne.

Histamínová intolerancia a problém s meraním z krvi

Histamínová intolerancia je samostatná kapitola a v praxi asi najproblematickejšia.

Predpokladá sa pri nej znížená schopnosť odbúravať histamín prijatý z potravy, najmä pre nedostatočnú aktivitu enzýmu diaminooxidázy (DAO) v sliznici tenkého čreva. Prejavy bývajú neurčité a ľahko zameniteľné: bolesti hlavy, začervenanie, nafukovanie, búšenie srdca, kožné reakcie.

Bežne ponúkané stanovenie DAO zo séra je pritom málo spoľahlivé. Jeho hodnoty kolíšu zo dňa na deň, reprodukovateľnosť je slabá a ako samostatný diagnostický test validované nie je. Pacient/ka tak môže dostať „potvrdenie“ diagnózy na základe jedného odberu, ktorý by pri opakovaní vyšiel inak.

Priamejšie informácie poskytuje opäť stanovenie aktivity DAO priamo zo vzorky sliznice dvanástnika, odobranej pri endoskopii. Meria sa tam, kde enzým skutočne pracuje, nie v krvi, kam sa dostáva len sprostredkovane.

V praxi preto zostáva rozhodujúcim krokom cielená eliminácia s následným znovuzavedením, ideálne s vedením záznamu príznakov (viesť si symptomaticko-potravinový denník). Znie to menej moderne než laboratórny výsledok a viac zdĺhavo ale pri väčšine intolerancií ide o najspoľahlivejší dostupný postup. Nie je rýchly ani pohodlný. Na rozdiel od farebnej tabuľky však ukáže skutočnú reakciu konkrétneho pacienta. Ideálne je tento pokus o identifikáciu kritickej potraviny alebo potravín viesť spolu s certifikovaným nutričným špecilistom/kou.

Keď všetko vyjde negatívne

Existuje skupina pacientov/tiek, ktorí majú roky ťažkosti po jedle, no všetky štandardné vyšetrenia im vyjdú v poriadku. Väčšinou skončia s diagnózou syndrómu dráždivého čreva alebo funkčnej dyspepsie.

U nich je možné využiť konfokálnu laserovú endomikroskopiu (CLE), pri ktorej sa počas endoskopie aplikuje potravina priamo na sliznicu dvanástnika a v reálnom čase sa sleduje reakcia buniek. Ide o zaujímavý smer, no zatiaľ o metódu invazívnu, nákladnú a dostupnú len na niekoľkých pracoviskách na svete (jedným z nich je v súčasnosti gastroenterologické pracovisko v Univerzitnej Nemocnici Martin). Avšak do bežnej diagnostiky nepatrí a pre veľkú väčšinu pacientov je prvým i druhým krokom vyššie spomínané.

Čo si z toho odniesť

Potravinové intolerancie sú reálne. To, čo je nespoľahlivé, nie je pacientova skúsenosť, ale nástroj, ktorý sa mu na jej overenie predáva.

Rozdiel medzi alergiou a intoleranciou určuje, či má diagnostika šancu priniesť odpoveď, alebo len zoznam potravín, ktoré pacient v poslednom čase jedol. A prísna eliminácia postavená na takomto zozname prináša viac škody než úžitku, pretože zbytočne ochudobňuje stravu aj mikrobióm (čo má ďalšie neblahé dôsledky pre stav tráviaceho traktu) bez toho aby riešila príčinu a u niektorých ľudí môže viesť až poruchám príjmu potravy.

Najväčší posun nastáva v momente, keď pacient prestane hľadať jednu vinnú potravinu a začne sa pozerať na trávenie ako na systém, v ktorom hrá rolu aj stres a komunikácia medzi črevom a mozgom.

Trápi Vás nafukovanie alebo ťažkosti po jedle a neviete, kde začať? Vyskúšajte náš bezplatný a rýchly online test.